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カルテ開示請求のご案内

カルテ開示請求をされる方は以下の内容を十分ご確認していただいた上で、「診療記録等の開示申込書」を記載していただき、必要書類とともに開示申請窓口（入退院支援センター）にご持参ください。

開示申請窓口では請求をされる方と面談させていただき提出書類を確認させていただきます。

その後、開示可否の審査をおこない、その結果を通常では受付翌日から14日以内にご連絡をさせていただきます（やむをえず審査が遅れる場合もご連絡いたします）。

1.診療記録等の開示申込書

開示申込書を記載していただきご持参ください。

なお、弁護士事務所からのカルテ開示手続き案内文書をお持ちの場合は併せてご提示ください。

 

【開示申込書】(PDF:120KB)　【委任状】(PDF:35KB)（下記2.のうち該当する場合にご使用ください）

2.開示申請できる方　および　開示申請に必要な書類

  • （1）成年の患者様ご本人
    • （開示申請時に、身分証を複写させていただきます）
    •  
  • （2）患者様の法定代理人
    • ア　未成年者の親権者
      （開示申請時に、①戸籍謄本をご提出いただき、②親権者の身分証を複写させていただきます）
    • イ　未成年後見人（申込時に患者が満15歳未満の場合）
      （開示申請時に、①未成年後見人である証明証（裁判所の審判書など）、②未成年後見人の身分証を複写させていただきます）
    • ウ　未成年後見人（申込時に患者が満15歳以上の場合）
      （開示申請時に、①未成年後見人である証明証（裁判所の審判書など）、②未成年後見人の身分証を複写させていただき、さらに③当院規定委任状をご提出いただきます）
    • エ　成年後見人
      （開示申請時に、①成年後見人である証明証（裁判所の審判書など）、②成年後見人の身分証を複写させていただきます）
    •  
  • （3）患者様から代理権を与えられた方
    • （開示申請時に、①患者本人の身分証、②代理人の身分証、③代理人が弁護士の場合は弁護士資格証を複写させていただき、さらに　④当院規定委任状をご提出いただきます）
    •  
  • （4）患者様が成年で判断能力に疑義がある場合の、現実的に患者様の世話をしているご親族およびこれに準ずる方
    • （開示申請時に、①戸籍謄本や扶養証明書などの患者様とのご関係がわかる書類をご提出いただき、②判断能力疑義に関する診断書、③開示請求者の身分証を複写させていただきます）
    •  
  • （5）ご遺族の配偶者、子、父母およびこれに準ずる生計を同じくしていた方、内縁など特別縁故者
    • （開示申請時に、①戸籍謄本をご提出いただき、②開示請求者の身分証を複写させていただきます）
    •  

なお、上記に記載しています身分証とは、顔写真入りの証明書（免許証やパスポートなど）を意味します。
お持ちでない場合は、住所・氏名・生年月日が記載された公的書類（健康保険証、年金手帳、住民基本台帳カードなど）をご提示ください。

3.開示対象の診療記録

  • （1）診療記録（＝カルテ、退院サマリー、手術記録、麻酔記録、助産録、看護記録、その他診療の過程における患者の身体状況、病状等の記録書面）
  • （2）検査データ
  • （3）画像データ（放射線科画像、心電図など）
  •  

なお、画像所見、手術動画、病理プレパラート、ならびに他院が作成した診療記録（診療情報提供書、 報告書、検査データ、画像データ）は開示対象外です。

4.開示をお断りする場合

  • （1）本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがあるとき。
  • （2）病院業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがあるとき。
  • （3）他の法令に違反することとなるとき。
  •  

5.開示申請窓口

入退院支援センター（受付時間：平日　8：30～17：00、　土曜日　8：30～12：00）

6.開示費用

開示書類受領時に会計窓口でお支払いください。

　診療記録　紙の場合　　　　　10円/1枚（消費税が別途かかります）

　　　　　　ＣＤ-Ｒの場合　1,000円/1枚（消費税が別途かかります）

　画像　　　ＣＤ-Ｒ　　　　1,000円/1枚（消費税が別途かかります）

7.開示場所

院内で複写をお渡しさせていただきます。その際、再度身分証を確認させていただきます。

8.カルテ開示に関するお問い合わせ

診療情報管理課（病院代表0721-24-3100）

（対応時間：平日　8：30～17：00、　土曜日　8：30～12：00）