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問診票ダウンロード
初診の方には各科の受付で問診票を記入していただきます。
小児科や産婦人科など小さいお子様をお連れして、問診票をご記入するのは大変かと思いますので、ご自宅で問診票を準備できるよう、よろしければこちらのダウンロードをご利用ください。
ダウンロード用 問診票
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問診票の閲覧にはPDFファイルを表示できるソフトが必要になります。 お持ちでない方は右のアイコンよりAdobeReaderをダウンロードしてください。 |
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診察問診票
- ●小児科用（PDF:151kb）
- ●産婦人科用（PDF:175kb）
- ●産後ケア用（PDF:3.2Mb）
- ●内科用（PDF:168kb）
- ●外科用（PDF:137kb）
- ●外科・乳腺疾患用（PDF:122kb）
- ●皮膚科用（PDF:335kb）
- ●眼科用（PDF:145kb）
- ●泌尿器科用（PDF:147kb）
- ●形成外科用（PDF:343kb）
- ●整形外科用（PDF:154kb）
- ●耳鼻咽喉科用（PDF:109kb）
- ●救急部用（PDF:145kb）
- ●歯科用（PDF:85kb）
- ●発熱外来（PDF:327kb）
予防接種予診票
予防接種は来院時またはお電話での予約が必要となります。
詳細は予防接種のページをご覧ください。
- ●小児科用予防接種予診票（PDF:105kb）
- ※予診票記入前に必ず下記の説明書をお読みください。
- ●ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン（ロタリックス内用液）（PDF:373kb）
- ●B型肝炎ワクチン（PDF:150kb）
- ●おたふくかぜワクチン（PDF:168kb）
- ●水痘ワクチン（PDF:142kb）
- ●インフルエンザワクチン（PDF:209kb）
フッター
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